Εγγραφή μέλους

Προς το Διοικητικό Συμβούλιο της Ελληνικής Ιατρικής Εταιρείας για τα Κανναβινοειδή

Παρακαλώ να εγκρίνετε την εγγραφή μου ως μέλους της Ελληνικής Ιατρικής Εταιρείας για τα Κανναβινοειδή.

Please enable JavaScript in your browser to complete this form.

Ονοματεπώνυμο *

First

Last

Διεύθυνση Κατοικίας *

Οδός – Αριθμός

Τ.Κ. *

Πόλη *

Χώρα *

Email *

Σταθερό τηλέφωνο

Κινητό τηλέφωνο *

Χώρος επαγγελματικής δραστηριότητας *

• Ιδιωτικό Νοσοκομείο
• Δημόσιο Νοσοκομείο
• Ιδιωτικό Ιατρείο

Διεύθυνση εργασίας

Οδός – Αριθμός

Τ.Κ.

Πόλη

Χώρα

Τηλέφωνο εργασίας

Ιατρική Ειδικότητα / Βαθμός

Χρονολογία απόκτησης πτυχίου

Έτος (ΧΧΧΧ)

Επαγγελματίας Υγείας/ Ιδιότητα

Ενασχόληση με τα Κανναβινοειδή

Αποστολή

Τραπεζικός Λογαριασμός:

IBAN : GR3402602810000750201592196